Mengenal Lebih Jauh Pre-Existing Condition dalam Dunia Asuransi

JawaPos.com – Klausul pre-existing condition dalam dunia asuransi merupakan salah satu elemen yang kerap kali membingungkan para nasabah. Keberadaan klausul kerap kali mengakibatkan adanya pembatalan perjanjian dan klaim dari perusahaan asuransi yang akhirnya mengecewakan para nasabah yang mengalaminya.

Contoh kasus sederhananya adalah ketika nasabah tidak bisa mendapatkan manfaat pertanggungan yang sesuai dengan ekspektasi dan loyalitasnya kala sang nasabah atau anggota keluarganya harus menjalani pengobatan maupun operasi.

Lalu, apa sebenarnya klausul pre-existing condition dan mengapa ia bisa berujung pada pembatalan klaim nasabah?

Pengamat asuransi yang juga dosen program master di MM Universitas Gadjah Mada (UGM) Kapler Marpaung mengatakan, pre-existing condition merupakan kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum polis asuransi berlaku.

“Biasanya, pre-existing condition ini menjadi pengecualian perlindungan yang diberikan. Misalnya jika seorang nasabah telah memiliki penyakit jantung bawaan yang sudah ia derita sebelum membeli polis asuransi. Lalu saat mengajukan Surat Permohonan Asuransi Jiwa atau Asuransi Kesehatan, penyakit bawaan tersebut tidak disampaikan kepada perusahaan asuransi. Maka jika setelah polis berlaku dan ia mengajukan klaim atas penyakit jantungnya, klaim tersebut bisa dibatalkan oleh perusahaan asuransi,” kata Kapler dalam keterangan resmi yang diterima.

Menurut Kapler, sejatinya pembatalan klaim akibat dikenakannya klausul pre-existing condition bisa dihindari. Caranya adalah dengan cara memberikan keterangan perihal riwayat kesehatan dan medis si calon nasabah secara terbuka dan transparan.

Menurut Kapler, saat nasabah memutuskan membeli polis asuransi kesehatan, seharusnya sang nasabah mengemukakan seluruh data medis yang dia miliki di surat permohonan perlindungan asuransi.

“Ini supaya perusahaan asuransi bisa menentukan atau memutuskan, apakah asuransi akan menerima permohonan itu, atau apakah perusahaan akan menerima dengan sejumlah syarat, atau justru perusahaan asuransi akan menolak. Sehingga jika di belakang hari terjadi klaim tidak akan timbul masalah seputar legalitasnya, ujarnya. Jadi si calon nasabah harus mengemukakan semua riwayat kesehatannya,” katanya.

Kapler menambahkan, perusahaan asuransi tertentu bisa saja menetapkan kebijakan agar si nasabah masih bisa mendapatkan program perlindungan yang diberikan. Misalnya, jika sang nasabah ternyata memiliki jejak medis penyakit berat tertentu, perusahaan asuransi bisa saja menyiapkan kontrak dengan klausul bahwa manfaat klaim baru bisa diterima si nasabah setelah melewati periode waktu tertentu setelah polis diterbitkan.

“Hanya saja, klaim baru bisa dilayani setelah dua tahun polis berlaku. Atau ada juga yang berlaku setelah tiga tahun polis berjalan. Tergantung jenis penyakit kritisnya, katanya.

Namun demikian, klausul ini baru bisa berujung win-win jika sejak awal telah diterapkan keterbukaan informasi dari nasabah kepada perusahaan asuransi. “Ini kan semacam itikad baik dari perusahaan dalam memberikan perlindungan asuransi kepada masyarakat,” katanya.

Di sisi lain, industri asuransi juga harus mampu memberikan edukasi rinci kepada calon nasabah guna menghindari terjadinya mis-selling. Sebaliknya, nasabah pun harus mau membaca setiap klausul perjanjian asuransi secara seksama, sehingga mereka bisa mengajukan keberatan atau ralat jika terdapat pasal-pasal yang dinilai tidak menguntungkan.

“Yang kurang dipahami betul oleh masyarakat sebagai calon nasabah, mereka itu sebenarnya memiliki masa free look period, atau free look provision. Artinya calon pemegang polis memiliki waktu untuk memeriksa terlebih dahulu polisnya, atau mempelajari kembali, untuk mengambil keputusan final. Jika isi klusul polis tersebut dianggap tidak sesuai dari yang diinginkan, polis bisa dibatalkan dan uang premi yang dibayarkan akan dikembalikan,” kata Kapler.

Umumnya, periode free look provision ini berdurasi 14 hari sejak calon nasabah menerima polis, dan semua produk asuransi jiwa dan kesehatan menerapkan klausul tersebut sebagai itikad baik dari perusahaan asuransi, agar tak ada prasangka buruk bahwa perusahaan asuransi hanya mengejar target penjualan polis semata.

“Jadi, sebelum membeli polis, pahami produk yang diinginkan. Baca secara seksama pasal-pasal perjanjian dalam polis, dan berikan semua keterangan tentang diri pribadi secara transparan dan jujur. Agen penjual tidak mengetahui kondisi sebenarnya dari calon nasabahnya, hanya pribadi si calon nasabahnya yang mengetahui,” tutupnya.